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愛耳日公益宣傳之—《中耳炎:診斷和管理(Otitis Media: Diagnosis and Management)》

愛耳日公益宣傳之—《中耳炎:診斷和管理(Otitis Media: Diagnosis and Management)》

第21次全國“愛耳日”宣傳系列教育活動

3月3日 愛耳日

2020年3月3日是第21次全國“愛耳日”,“愛耳日”宣傳教育活動歷經21年,對推進我國聽力障礙預防與康復工作,提高人民群眾愛耳、護耳意識,減少聽力殘疾的發生發揮了重要作用。根據中國殘聯辦公廳《關于第21次全國“愛耳日”宣傳教育活動的通知》要求,以及當前新冠肺炎疫情防控工作需要,康復中心將開展網絡系列宣傳報道,今天分享的內容為:《中耳炎:診斷和管理(Otitis Media: Diagnosis and Management)》。

譯文:陶仁霞

文章內容翻譯自Aural Rehabilitation For People With Disabilities

第六章Otitis Media: Diagnosis and Management

Teralandur K. Parthasarathy, Ph.D. and Gita J. Malur, M.D.

134-150頁

中耳炎

中耳炎的診斷和維護

中耳炎(Otitis media, OM)

是影響學齡前兒童和小學兒童聽覺功能的重要原因。尤其是對于患有典型自閉癥,阿斯伯格、唐氏腭裂/唇裂或頜骨畸形和部分智力障礙的兒童。唐氏綜合征造成的智力落后和發育障礙兒童患中耳炎的概率在26%-43%之間,發生率高于其他類型的智力障礙和發育遲緩群體。早期發現和多學科評估及管理可以盡量減少聽力損傷對中樞聽覺功能或加工、語言認知功能、學業表現等方面的長期不利影響。

它在兒童中比在成人中更常見,而且發病率似乎隨著年齡的增長而下降。

本文主要介紹中耳炎的發病機制、診斷和治療方法。中耳炎是美國嬰幼兒常見的一種復雜病癥。

定義

中耳炎是一個包括一系列疾病過程的總稱。急性中耳炎(AOM)指中耳急性充血,并迅速出現一種或多種癥狀,如耳痛、鼓脹,耳漏、發燒、煩躁、嘔吐和腹瀉。在AOM患者中,鼓膜(TM)最終會鼓脹,但在鼓氣耳鏡檢查中活動受限或無法活動,提示中耳積液(Middle ear effusion, MEE)。沒有中耳積液且鼓膜發紅是鼓膜炎,經常被誤認為是急性中耳炎。

中耳積液是中耳腔的液體。滲出物為(1)粘液狀:粘稠的、粘性的、黏液狀的液體;(2)漿液:一種稀薄的液體;(3)化膿:膿液,或(4)以上三種的混合。

急性中耳炎或伴隨積液的中耳炎都可以導致中耳積液。大約70%的兒童在3歲前都會患一次中耳炎,因此這成為兒童最常見的診斷。中耳炎(OME)是中耳的一種炎癥,急性感染已經消除,但中耳區炎癥持續存在,有時持續時間較長。診斷OME需要評估中耳功能的鼓氣耳鏡或聲導抗。許多術語可以描述中耳的無癥狀滲出,例如漿液性中耳炎,化膿性中耳炎和非化膿性中耳炎,但是常見的描述是中耳炎。持續性中耳炎是急性中耳炎發生后持續數周或數月的無癥狀滲出。如果急性中耳炎后中耳積液持續4周以上就叫做慢性中耳炎。

發病機制

不成熟的免疫系統和功能不成熟的咽鼓管是導致嬰幼兒中耳炎發病率增加的兩個最常見因素。在大多數兒童和嬰兒中,咽鼓管功能障礙最常見的原因是上呼吸道病毒感染。咽鼓管最重要的功能是中耳腔的通氣。咽鼓管功能障礙的存在,空氣被困在中間腔被吸收,產生負壓,鼓膜收縮,液體累積在中耳,最終,細菌入侵并擴散。

比起普通兒童,患有肯納自閉癥,阿斯伯格、唐氏腭裂/唇裂或頜骨畸形和部分智力障礙的兒童患有持續性傳導性聽力損傷的發生率高(45^54%),因為頭部和頸部有明顯的解剖學差異。

病毒通常出現在AOM之前,以多病原體的形式存在,只有小部分患有急性中耳炎的兒童是單一病原體。肺炎雙球菌、肺炎鏈球菌是常見的病原體,還有嗜血桿菌流感和卡他莫拉菌。因此,使用適當的抗生素來治療急性中耳炎可能有助于病原體的分離。AOM的自發分解,80%-90%的患者在發病后3個月內發生OME。

診斷

準確的診斷對急性中耳炎后續的正確治療很重要,然而,嬰幼兒的準確診斷通常有難度。急性中耳炎的癥狀不明顯,或者,混合有上呼吸道感染。此外,病人配合的欠佳,外耳道耵聹堵塞,外耳道狹窄也會影響診斷。

鼓氣耳鏡是檢查鼓膜輪廓(正常的,收縮的,豐滿的,或膨脹的)、顏色(黃色、灰色、粉紅色、琥珀色、紅色、白色或藍色)半透明和活動度的簡單又便宜的工具。對于可疑的案例,通過鼓室聲導抗可以得到較準確的結果,其準確性高于鼓氣耳鏡。

鼓膜穿刺術是通過刺破鼓膜并抽吸中耳液體,從而對病原體進行鑒別,在選擇最佳抗菌療法方面具有較大的臨床意義。如果急性中耳炎在兩個療程的抗生素治療后還未緩解,那么鼓膜穿刺術就具有很強的診斷意義。

多年來,多種抗生素都可以有效治療中耳感染,然而,在過去的十年中,常見的耳聾病原體對抗生素的耐藥性的出現和日間護理中嬰兒復發性耳聾的發病率的增加使抗菌治療的選擇復雜化。

1994年,美國衛生保健政策和研究機構(Agency for Health Care Policy

and Research,AHCPR)為1-3歲的兒童中耳炎的管理制定了專門的指導原則。工作小組的意見是,當懷疑有中耳炎時,應進行鼓氣耳鏡檢查或鼓室聲導抗以確定是否存在中耳積液,并確定鼓膜的活動性。在接受OME檢查后,應提供相關危險因素的家長咨詢和教育,并在6周內對患兒進行復查。AHCPR原則適用于其他方面健康的1-3歲中耳炎兒童。

大多數中耳炎的案例會伴隨短暫性的傳導性聽力損失,平均聽力約為25 dB HL。中耳液體的量和粘度決定聽力損失的程度和形態。在一些兒童中,永久性高頻感音神經性耳聾的風險增加。不是中耳炎,而是其造成的輕度的,反復發作的聽力損失,似乎在中樞聽覺功能或加工、語言認知功能和受教育程度等方面存在不利影響。

管理

1 藥物治療

醫療是兒童分泌性中耳炎的第一道防線。目前,在使用抗生素的情況下,未經治療的OME的一些潛在并發癥并不常見。大多數患有急性中耳炎的兒童都用抗生素治療。盡管這些藥物的效果都差不多,它們的成本、口味和口感都有明顯的不同。

對大多數兒童來說阿莫西林(amoxicillin)是最常規的治療,這種藥相對安全、便宜,耐受性好,對革蘭氏陽性肺炎鏈球菌有效。

治療中耳炎的常用抗菌素有:阿莫西林Amoxicillin,頭孢Cephalosporins,阿奇霉素Azithromycin,紅霉素Erythromycin-sulfisoxazole,克拉霉素Clarithromycin,氧氟沙星(滴耳液) Ofloxacin(otic drops)。

2 手術治療

當藥物治療方案沒有見效時,必須考慮手術治療。在過去的十年中,隨著中耳微生物對抗生素產生耐藥性的比例的增加,中耳炎的的外科治療顯得尤為重要。如果雙側中耳炎超過三個月并且沒有好轉跡象,且懷疑造成聽力損失,耳鼻喉科醫生應考慮手術治療。下列因素(雙側疾病,雙側聽損大于20 dB HL,嚴重的語言遲緩,鼓膜牽引,耳痛,周期性急性中耳炎,抗生素過敏,頻繁吸煙,急性中耳炎持續3月以上)更應該接受OME手術治療。

美國每年有超過50萬的兒童因為慢性中耳炎接受鼓膜置管手術。AHCPR指導原則建議:患有中耳炎4-6個月并呈現出聽力損失大于20 dB HL的兒童應該進行雙側鼓膜置管,不推薦1-3歲的兒童通過腺樣體切除術來治療中耳炎。此外,此外,幾乎沒有證據表明單純的鼓膜切開術或扁桃體切除術在OME治療中有任何顯著的效果。在中耳炎治療中也不推薦使用類固醇、抗組胺藥和解充血藥。

3 聽力學方面注意事項

輕度、持續性、傳導性聽力損傷對教育的影響是非常重要的,在對OME進行治療時必須加以考慮。聽力管理方面的考慮OME應該包括(1)基于聽覺的溝通策略 (2)可能預示中耳炎的聽覺行為(3)關于教室設施的信息,如優先座位,同伴幫助,減少教室里的噪音,以及完善的擴音系統。

美國聽力協會1992年制定了關于由未治療和診斷的中耳炎引起的持續的學習和溝通缺陷的三步指導原則,如下表

美國聽力協會管理中耳積液的指導原則

1篩查

聽力篩查

中耳功能

言語語言發展

2評估

聽力學診斷評估(純音,言語測聽,聲學,聲導抗,常規語言評估)

中樞聽處理評估

3管理

冬天至少進行一次聽力檢測

告知家長,照料者,教師,聽力損失對溝通的影響

早發現和多學科評估和指令能夠有效減小聽損造成的不良影響,例如中樞聽覺功能或加工,語言認知功能和學業。

總結

在過去十年中,兒童急性中耳炎的發病率有所增加。在美國,引起兒童AOM的最常見的微生物是肺炎鏈球菌(S. pneumoniae)、肺炎鏈球菌(H. in£uenzae)和卡他莫拉菌(M. catarrhalis)。這些病原體對抗生素的耐藥性在過去十年中也有所增加。因此,AOM的治療模式正在改變。藥物治療不再是一成不變的。循證醫學正在推動治療急性中耳炎的這種范式轉變,使人們更傾向于有選擇地而不是常規地使用抗生素。

應該考慮環境改善、免疫接種、藥物和手術治療。兒科醫生和家庭護理醫生可以通過教育父母有關急性中耳炎的危險因素以及如何盡量減少其影響來發揮積極作用。考慮到波動性的中耳炎造成的聽力損失對中樞聽覺功能或加工,語言認知功能和學業存在的潛在長期影響,聽力學家必須保持警惕和主動提供針對中耳炎早期檢測和非醫療管理的專業服務。

來源:上海市殘疾人康復中心 

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[來源: 上海市殘疾人康復中心 ] [作者:] [編輯:楊海成]
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